【檢測原理】外周血涂片經(jīng)瑞－姬染色后，各種類型白細(xì)胞的各自形態(tài)學(xué)特點(diǎn)均能展現(xiàn)出來，在顯微鏡下作白細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察和分析。在病理狀態(tài)下，白細(xì)胞除計數(shù)和分類比值發(fā)生變化外，白細(xì)胞的形態(tài)有時也會發(fā)生改變。觀察白細(xì)胞形態(tài)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化對判斷疾病類型和觀察療效具有重要的意義。

（一）外周血正常白細(xì)胞形態(tài)

1. 外周血正常白細(xì)胞形態(tài)特征一覽表（表2—1）

2.中性桿狀核粒細(xì)胞和中性分葉核粒細(xì)胞的核形界定

凡胞核*分離或核間以一絲相連者為分葉核粒細(xì)胞。具體劃分的 標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)胞核徑zui窄處小于zui寬處 1/3者為分葉核粒細(xì)胞，大于1/3者為桿狀核粒細(xì)胞；若兩絲相連為桿狀核粒細(xì)胞。

圖 2—28 中性桿狀核粒細(xì)胞和中性分葉核粒細(xì)胞

3.粒細(xì)胞胞漿內(nèi)的顆粒（表2—2）

（ 1）中性粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒分為嗜天青顆粒和特殊顆粒兩種。嗜天青顆粒較少，約占20%，屬溶酶體。特殊顆粒數(shù)量多，占80%。

（ 2）嗜酸粒細(xì)胞顆粒屬溶酶體。

（ 3）嗜堿粒細(xì)胞顆粒可覆蓋在核上，其成分肝素具有抗凝血作用，組胺參與過敏反應(yīng)。

表 2—2 粒細(xì)胞顆粒之間比較表

圖 2—29 粒細(xì)胞的顆粒

（二）外周血異常白細(xì)胞形態(tài)（瑞－姬染色情況下）

1 ．中性粒細(xì)胞的毒性變化

在嚴(yán)重化膿性細(xì)菌感染、敗血癥、惡性腫瘤、急性中毒、大面積燒傷等病理情況下，中性粒細(xì)胞可發(fā)生一系列形態(tài)改變，它們可各自單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)。 觀察中性粒細(xì)胞的毒性變化，對估計疾病的預(yù)后有一定幫助。

(1) 大小不均 (anisocytosis) ：中性粒細(xì)胞體積大小相差懸殊，不均一性增大。常見于一些病程較長的化膿性感染，與內(nèi)毒素等因素作用于骨髓內(nèi)早期中性粒細(xì)胞，使其發(fā)生不規(guī)則分裂、增殖有關(guān)。

(2) 毒性顆粒 (toxic granulation) ：嚴(yán)重感染及大面積燒傷等情況下，中性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)比正常中性顆粒粗大、大小不均勻、隨機(jī)分布的紫黑色或深紫褐色顆粒，稱毒性顆粒，產(chǎn)生的原因可能與特殊顆粒生成過程受阻或顆粒變性造成 2 ～ 3 個嗜天青顆粒融合有關(guān)。含毒性顆粒的細(xì)胞在中性粒細(xì)胞中所占的比值稱為毒性指數(shù)。毒性指數(shù)愈大，感染、中毒情況愈嚴(yán)重。

有時毒性顆粒較粗大且染色深，易與嗜堿粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒混淆。嗜堿粒細(xì)胞核分葉較少，顆粒大而不均，染色更深，可分布在核上使核分葉看不清楚。

有時毒性顆粒數(shù)量少而且分布稀疏，散在于正常中性顆粒中，應(yīng)注意辨認(rèn)。

血涂片染色偏堿或染色時間過長，會造成正常中性粒細(xì)胞顆粒染色過深易與毒性顆粒混淆，此時注意全片細(xì)胞染色情況就可分辨開。

圖 2—31 毒性顆粒 圖2—32 空泡變性

(3) 空泡 (vacuole) ：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)一個或數(shù)個空泡，也可在核上出現(xiàn)。一般認(rèn)為空泡是細(xì)胞受損發(fā)生脂肪變性的結(jié)果。常見于嚴(yán)重感染，如敗血癥時。

(4) 杜勒小體 (D?hle body) ：中性粒細(xì)胞胞漿因毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域，呈圓形、梨形或云霧狀，染天藍(lán)色或灰藍(lán)色，直徑 1 ～ 2 μ m ，與正常染色區(qū)域界限模糊，是胞漿局部不成熟即核漿發(fā)育不平衡的表現(xiàn)。常見于嚴(yán)重感染，如肺炎、麻疹、敗血癥和燒傷等。 D?hle 小體也可在單核細(xì)胞中出現(xiàn)。

圖 2—33 杜勒小體 圖2—34 中性粒細(xì)胞退化變性

(5) 細(xì)胞 （ degeneration ） 和核變性 (degeneration of nucleus) ：退行性變是細(xì)胞發(fā)生 胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質(zhì)模糊、疏松）等現(xiàn)象，常見于衰老和病變細(xì)胞。 核變性是細(xì)胞核發(fā)生核固縮、核溶解及核碎裂現(xiàn)象。核固縮即細(xì)胞核固縮為均勻深紫色的塊狀；核溶解即細(xì)胞核膨脹、著色淺淡和核輪廓不清；核碎裂即細(xì)胞核碎成若干小塊，當(dāng)體外實(shí)驗或治療藥物誘發(fā)細(xì)胞凋亡（ apoptosis ）時易出現(xiàn)核碎裂的凋亡小體（ apotpotic body ）。

2 ．中性粒細(xì)胞的核象變化（ nuclear shift ）

中性粒細(xì)胞的核形反映了它的發(fā)育階段。正常情況下，外周血中的中性粒細(xì)胞具有分葉核的占絕大多數(shù)，常分 2 ～ 5 葉，桿狀核粒細(xì)胞較少，兩者比值為 13 ： 1 ，這是正常的核象情況。病理情況下，中性粒細(xì)胞的核象可發(fā)生變化，即細(xì)胞核象偏于桿狀核一側(cè)稱為核象左移，反之稱為核象右移（圖 2 ～ ）。

圖 2 — 35 中性粒細(xì)胞的核象變化

(1) 核象左移（ shift to the left ）：外周血中中性桿狀核粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒細(xì)胞時稱為核象左移。核象左移是機(jī)體的一種反應(yīng)性改變，在感染時易發(fā)生，常伴有毒性顆粒、空泡、核變性等毒性變化。

核象左移時白細(xì)胞數(shù)可增高，也可不增高甚至減低，但以增高者多見。

再生性核象左移：左移伴白細(xì)胞總數(shù)增高稱，表示骨髓造血和釋放能力旺盛，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，如平素健康者在遇到急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血時。

退行性核象左移：左移伴白細(xì)胞總數(shù)不增高或減低，表示骨髓釋放受到抑制，機(jī)體抵抗力差，如再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥時的核象左移。特殊的感染類型，如傷寒也可出現(xiàn)退行性核象左移。

核象左移程度與感染的嚴(yán)重程度和機(jī)體的抵抗力密切相關(guān)，根據(jù)左移程度可分為輕度、中度、重度三級（見表 2 — 3 ）。

(2) 核象右移 (shift to the right) ：外周血中中性分葉核粒細(xì)胞增多，并且 5 葉核以上的中性粒細(xì)胞 >3 ％時稱為核象右移。核象右移嚴(yán)重者常伴有白細(xì)胞總數(shù)的減少，是造血功能衰退的表現(xiàn)，與缺乏造血物質(zhì)、 DNA 合成障礙和骨髓造血功能減退有關(guān)。

核象右移常見于營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及內(nèi)因子缺乏所致的惡性貧血，在治療腫瘤時使用抗代謝藥物也會出現(xiàn)。炎癥的恢復(fù)期，一過性的核象右移是正常現(xiàn)象，但疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核象右移是預(yù)后不良的征兆。

3 ．中性粒細(xì)胞胞核形態(tài)的異常

（ 1 ）巨多核中性粒細(xì)胞：成熟中性粒細(xì)胞胞體增大，核分葉過多，常為 5 ～ 9 葉，甚至 10 葉以上，各葉大小差別很大，核染色質(zhì)疏松，見于巨幼細(xì)胞性貧血和應(yīng)用抗代謝藥物治療后，在一些惡性血液病中偶爾可見。

圖 2—36 巨多核中性粒細(xì)胞 圖2—37 巨桿狀核和過分葉核中性粒細(xì)胞

（ 2 ）巨桿狀核中性粒細(xì)胞和過分葉核中性粒細(xì)胞：前者胞體可大至 30 μ m， 核染色質(zhì)略細(xì)致，著色變淺，胞核呈肥大桿狀或特長帶狀。后者核分葉超過 5葉。這兩種細(xì)胞易見于巨幼細(xì)胞性貧血和惡性貧血，也可在骨髓增生異常綜合癥（MDS）和白血病血象中出現(xiàn)。

（ 3 ） Pelger-Huet 畸形：成熟中性粒細(xì)胞核分葉能力減退，核常呈桿狀、腎形、眼鏡形、啞鈴形或少分葉（兩大葉），但染色質(zhì)致密、深染，聚集成小塊或條索狀，其間有空白間隙。通常見于常染色體顯性遺傳性疾病，又稱家族性粒細(xì)胞異常。臨床上也常見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）、粒細(xì)胞白血病和某些藥物（如秋水仙胺）治療后。繼發(fā)于某些嚴(yán)重感染的核分葉能力減退習(xí)慣稱為假性 Pelger-Huet 畸形。

圖 2 — 38 Pelger-Huet 畸形 圖 2 — 39 雙核和環(huán)形核中性粒細(xì)胞

（ 4 ）雙核（ dual-nuclei granulocyte ）和環(huán)形桿狀核中性粒細(xì)胞（ ring-shaped nuclei granulocyte ）：中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)兩個細(xì)胞核和閉鎖環(huán)形桿狀核粒細(xì)胞。常見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）和粒細(xì)胞白血病，也可在巨幼細(xì)胞性貧血的血片上見到環(huán)形桿狀核中性粒細(xì)胞。

4 ．中性粒細(xì)胞胞漿顆粒減少或消失：成熟中性粒細(xì)胞漿內(nèi)顆粒或缺如，多見于骨髓增生異常綜合征（ MDS ）和粒細(xì)胞白血病。

5 ．與遺傳因素相關(guān)的中性粒細(xì)胞畸形

（ 1 ） Chediak-Higashi 畸形：在 Chediak-Higashi 綜合征患者骨髓和血液的各期中性粒細(xì)胞中均含有幾個～數(shù)十個直徑為 2 ～ 5 μ m 的包涵體，呈異常巨大的紫藍(lán)色或淡灰色塊狀物，類似吞噬物，為異常溶酶體顆粒連綴在一起融合所致，也可見于單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中，為常染色體隱性遺傳。

圖 2 — 40 Chediak-Higashi 畸形 圖 2 — 41 Alder-Reilly 畸形

（ 2 ） Alder-Reilly 畸形：中性粒細(xì)胞胞漿中含巨大深染的嗜天青顆粒。其顆粒特別粗大，不伴有白細(xì)胞增高及核左移、空泡等其他毒性變化，從而可與中毒顆粒相區(qū)別。原因為患者白細(xì)胞內(nèi)溶酶體不能分解粘多糖導(dǎo)致其沉聚于白細(xì)胞內(nèi)形成粗大、粗糙的顆粒狀，也可見于其他白細(xì)胞中。

（ 3 ） May-Hegglin 畸形：患者粒細(xì)胞終身含有淡藍(lán)色包涵體，此種包涵體與嚴(yán)重感染、中毒時出現(xiàn)的 D?hle body 相同，但常較大而圓。除中性粒細(xì)胞外，其它粒細(xì)胞甚至巨核細(xì)胞也能見到。

圖 2 — 42 May-Hegglin 畸形

以上幾種與遺傳因素相關(guān)的畸形在臨床上十分罕見。

6 ．淋巴細(xì)胞的形態(tài)異常

（ 1 ）異型淋巴細(xì)胞 (atypical lymphocyte) ：在病毒或過敏原等因素刺激下，外周血淋巴細(xì)胞增生并發(fā)生形態(tài)上變化，表現(xiàn)在胞體增大，漿量增多嗜堿性強(qiáng)，細(xì)胞核母細(xì)胞化，稱異型淋巴細(xì)胞或反應(yīng)性淋巴細(xì)胞。周圍血中的異型淋巴細(xì)胞主要是 T 細(xì)胞（ 83 ％～ 96 ％），少數(shù)為 B 細(xì)胞（ 4 ％～ 7 ％）。 Downey 于 1923 年描述異型淋巴細(xì)胞，按形態(tài)特征將其分為以下三型：

I 型（空泡型）：又稱泡沫型或漿細(xì)胞型，zui常見。其胞體比正常淋巴細(xì)胞稍大，多為圓形；核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或不規(guī)則聚集呈粗糙的塊狀；胞漿較豐富，深藍(lán)色，無顆粒，含大小不等的空泡或呈泡沫狀。

Ⅱ型（不規(guī)則型）：又稱單核細(xì)胞型。胞體較 I 型細(xì)胞明顯增大，外形不規(guī)則，似單核細(xì)胞；核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)較 I 型細(xì)致；胞漿豐富，淡藍(lán)或藍(lán)色，有透明感，著色不均勻，邊緣處藍(lán)色較深，呈裙邊樣，可有少許嗜天青顆粒，一般無空泡。

Ⅲ型（幼稚型）：又稱未成熟細(xì)胞型或幼淋巴細(xì)胞樣型。胞體較大，核大呈圓形或橢圓形；染色質(zhì)呈細(xì)致網(wǎng)狀，可有 1 ～ 2 個核仁；胞質(zhì)量較少呈深藍(lán)色，多無顆粒，偶有小空泡。

圖 2 — 43 異型淋巴細(xì)胞

正常人外周血偶見異型淋巴細(xì)胞。 E-B 病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、艾滋病毒、β - 鏈球菌、梅毒螺旋體、弓形蟲等感染和接種疫苗都可引起外周血異型淋巴細(xì)胞增多。

異型淋巴細(xì)胞增多主要見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性出血熱、濕疹等病毒性疾病和過敏性疾病。

（ 2 ）具有衛(wèi)星核 (salite nucleus) 的淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞的主核旁邊另有一個游離的小核。其形成是由于染色體損傷，喪失著絲點(diǎn)的染色單體或其片斷在有絲分裂末期，沒有進(jìn)入子代細(xì)胞的遺傳物質(zhì)體系內(nèi)而成為游離衛(wèi)星核。常見于接受較大劑量的電離輻射、核輻射之后或其他理化因子、抗癌藥物等對細(xì)胞造成損傷時，常作為致畸、致突變的客觀指標(biāo)之一。

圖 2 — 43 衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞